La sala de tribunales de Melbourne presenció escenas cargadas de dolor cuando los familiares de las víctimas ocuparon sus asientos para escuchar, finalmente, a quienes estuvieron al frente de una institución durante el colapso más catastrófico en la historia reciente de los cuidados geriátricos australianos. Cincuenta residentes perdieron la vida en julio y agosto de 2020 en el hogar de ancianos San Basilio, lo que representa aproximadamente el veinticinco por ciento de la población total de 188 personas que habitaban la instalación ubicada en Victoria. La audiencia judicial, que se reanudó exactamente seis años después de que comenzara la tragedia, obligó a comparecer a Konstantin Kontis y Vicky Kos, los máximos responsables de la gestión durante aquella época, tras múltiples intentos fallidos de ambos para evadir la obligación de testificar. Lo que emerge de estos testimonios es un panorama perturbador: una cadena de omisiones administrativas, documentos desaparecidos y una comunicación deficiente que facilitó la propagación del virus entre residentes ya vulnerables.
El protocolo inexistente y la carpeta amarilla improvisada
Durante su comparecencia el viernes, Kontis reveló un aspecto fundamental sobre la estructura institucional del establecimiento: la junta directiva de San Basilio, que operaba bajo la jurisdicción de la Arquidiócesis Ortodoxa Griega de Australia, nunca formalizó la aprobación de un protocolo de gestión de la pandemia. Kontis argumentó que en su calidad de presidente, poseía la autoridad delegada para validar él mismo este documento sin necesidad de consultar a los miembros de la junta. Sin embargo, durante el interrogatorio, tuvo que reconocer que ningún documento oficial le confería semejante prerrogativa para un asunto de semejante magnitud e importancia institucional.
La estrategia de comunicación implementada en San Basilio resultó tan improvisada como ineficaz. Ante la imposibilidad de contar con un protocolo actualizado que se adaptara a las nuevas directrices que emanaban tanto del gobierno estatal como del federal, los encargados de la institución optaron por un método extraordinariamente rudimentario: imprimían los documentos con las nuevas disposiciones y los depositaban en una carpeta amarilla que el personal debería revisar durante sus turnos. Este sistema, que parecería pertenecer a una época previa a la era digital, se convirtió en el mecanismo central a través del cual se suponía que el personal estaría al tanto de medidas críticas de control de infecciones.
Vicky Kos, quien se desempeñaba como directora de enfermería y gerente de la instalación, testificó que dentro de esa carpeta amarilla se encontraba también el plan de cohortización, es decir, la estrategia para separar a los residentes infectados de aquellos que aún no presentaban el virus. Sin embargo, cuando se solicitó evidencia de este plan durante los procedimientos judiciales, resultó imposible localizarlo. Kos explicó que algunos documentos de la carpeta se habían extraviado. Posteriormente, una búsqueda exhaustiva realizada en repositorios tanto electrónicos como de archivos físicos, incluyendo material que había sido incautado previamente por la policía de Victoria, no logró recuperar ningún plan de cohortización. El abogado de San Basilio, Conor O'Bryan, argumentó que dado que ciertos archivos se habían perdido, resultaba imposible probar definitivamente que un plan de tal naturaleza nunca existió.
Ausencias estratégicas en momentos críticos
Un patrón alarmante emerge cuando se examinan las decisiones de Kontis durante el escalamiento de la crisis. El 15 de julio de 2020, el departamento federal de salud organizó un operativo de testeo masivo en el que se analizaron muestras de 116 residentes y 95 empleados, identificándose 28 casos positivos. Este hallazgo debería haber desencadenado una respuesta coordinada de la junta directiva. En cambio, Kontis optó por mantener una comunicación directa con el arzobispo, argumentando que existía plena confianza en su capacidad para manejar la situación de manera apropiada. No convocó a reuniones de la junta aunque la crisis se agudizaba.
Cuando el oficial jefe de salud de la época, Brett Sutton, emitió una directiva ordenando que la totalidad de la fuerza laboral fuera puesta en licencia forzosa y reemplazada por personal de agencias para contener la propagación, Kontis se resistió activamente. Explicó al tribunal que desconfiaba de que el personal de agencias pudiera ser tanto competente como seguro desde el punto de vista sanitario. Sin embargo, cuando se le preguntó por qué no asistió a reuniones clave donde participaban funcionarios de salud y se discutían estos temas, su respuesta fue escueta: no asistió. Afirmó haber sido informado posteriormente sobre lo ocurrido en esas reuniones por quienes sí estuvieron presentes. Cuando se le cuestionó sobre su ausencia de una comisión de riesgos y auditoría durante el brote, Kontis alegó que no pudo convocar a sus miembros debido a restricciones vinculadas a la pandemia, respuesta que la abogada asistente del coroner catalogó como implausible, dado que momentos antes había admitido poder comunicarse telefónicamente con varias personas.
Barrera idiomática y sistemas de información caóticos
Un obstáculo adicional afectaba la capacidad del personal para responder efectivamente a la crisis sanitaria: el noventa y cinco por ciento del personal original de San Basilio tenía el inglés como segundo idioma, y la mayoría carecía de acceso a computadoras portátiles o de escritorio. Cuando se preguntó a Kos cómo se comunicaba información compleja y crítica sobre procedimientos de control de infecciones bajo estas circunstancias, explicó que se habían colocado avisos en "lenguaje simple" alrededor de la instalación y que la información se compartía durante las transferencias de turno. Sin embargo, bajo contrainterrogatorio, rechazó la sugerencia de que el proceso de añadir constantemente documentos a carpetas y esperar que personal con limitaciones idiomáticas se mantuviera actualizado durante turnos de trabajo constituyera una tarea compleja. Paradójicamente, reconoció que contar con un plan claro de Covid habría reducido significativamente la probabilidad de muertes.
El caos administrativo se extendía también a aspectos operacionales básicos. Cuando el personal de agencias ingresó para asumir las funciones tras el despido de los trabajadores originales, enfrentó dificultades para localizar información fundamental: contraseñas de sistemas informáticos, registros de cuidados clínicos de residentes, y procedimientos esenciales. Kontis describió un sistema donde "teníamos carpetas en la cocina, carpetas con los encargados de limpieza, carpetas con el personal de mantenimiento". Cuando se le señaló que como organización aprobada para brindar cuidados geriátricos y presidente de la junta, tenía la responsabilidad de asistir al personal de agencias para cumplir sus deberes, respondió: "Esa es tu interpretación". La abogada replicó enfatizando que no se trataba de una interpretación sino de una obligación legal clara.
El protocolo ignorado y la demora fatal
El 9 de julio de 2020, cuando se identificó el primer caso positivo en un miembro del personal, Kos comenzó a consultar una lista de verificación de Covid emitida por el gobierno federal que detallaba qué acciones tomar dentro de las primeras veinticuatro horas. El procedimiento incluía alertar al departamento de salud de la mancomunidad a través de una dirección de correo electrónico dedicada dentro de treinta minutos. Kos no completó este paso. En cambio, contactó a la línea de salud pública estatal y, al ser instruida para esperar instrucciones adicionales, no procedió con el envío de correo electrónico al departamento federal. Este retraso resultó significativo: la lista de verificación explícitamente indicaba que el departamento de la mancomunidad podía conectar a los hogares de cuidados geriátricos con recursos para manejar brotes, incluyendo testeos masivos, equipos de protección personal adicional, y personal de refuerzo. Cuando finalmente se realizó el testeo masivo, pasaron días desde la identificación del primer caso, un lapso temporal que investigaciones previas del mismo tribunal habían identificado como una causa fundamental de la explosión de contagios.
Memorias selectivas y responsabilidades borradas
A lo largo de cinco días de testimonios, un patrón inquietante caracterizó los intercambios judiciales. Kontis debió ser recordado repetidamente por la corte para que no interrumpiera durante los cuestionamientos y escuchara antes de responder. Por su parte, cuando se enfrentaba a preguntas específicas, la respuesta de Kos fue frecuentemente: "No recuerdo". Ambos se negaron inicialmente a testificar, haciéndolo únicamente después de que el coroner, Liberty Sanger, emitiera un certificado que significaba que sus testimonios no podría utilizarse en su contra en procedimientos penales o civiles posteriores. Este mecanismo legal transformó sus declaraciones en testimonios que carecían de consecuencias personales directas.
La conclusión más impactante y desgarradora proviene de Spiros Vasilakis, cuya madre, María, falleció en la institución durante el brote. Vasilakis asistió a cada jornada de las audiencias. "Aún duele para todas las familias presentes aquí", expresó. "Duele escuchar a alguien decir que porque han pasado seis años, no recuerdan. Puedo asegurar que las familias recordamos, detalle por detalle, lo que ocurrió. Yo no he olvidado nada". Su testimonio encapsula la asimetría fundamental que caracteriza estos procedimientos judiciales: mientras que quienes ocupaban posiciones de autoridad afirman no recordar decisiones fundamentales, aquellos que perdieron seres queridos cargan con una memoria indeleble de cada momento, cada omisión, cada oportunidad perdida de intervención que podría haber alterado los desenlaces fatales.
Implicancias y reflexiones futuras
Los testimonios de esta inquisición coronaria plantean interrogantes profundos sobre la estructura de responsabilidad en instituciones de cuidados geriátricos, particularmente aquellas operadas bajo auspicios religiosos o sin fines de lucro. La capacidad de líderes institucionales para evadir responsabilidades alegando omisiones de memoria, la desaparición de documentación crítica, y la implementación de sistemas de comunicación precarios durante crisis sanitarias revelan vulnerabilidades sistémicas que trascienden el caso específico de San Basilio. Quienes defienden mayor supervisión regulatoria argumentarían que estos eventos demuestran la necesidad de inspecciones más rigurosas, protocolos estandarizados no delegables, y sistemas de auditoría que no dependan de iniciativas individuales. Por otro lado, algunos señalarían que la pandemia de 2020 presentó desafíos sin precedentes que ninguna institución estaba completamente preparada para enfrentar, y que la retrospectiva judicial es inherentemente diferente a la toma de decisiones bajo incertidumbre. Lo que permanece indiscutible es que cincuenta personas fallecieron en circunstancias que, según la evidencia presentada, podrían haberse mitigado mediante una comunicación más clara, una gobernanza más vigilante, y un sistema de información más robusto y accesible para el personal.
